Points à comprendre sur le diabète de type II

Points à comprendre
Le diabète de type II constitue un problème de santépublique du fait de sa prévalence et en raison de la fré-quence et de la gravité de ses complications. Le diabètede type II représente un groupe hétérogène de maladies associant, dans des proportions variables suivant les patients, insulino-résistance et déficit de l’insulino-sécré-tion. La prise en charge inclut le suivi glycémique princi-palement, mais aussi celui des facteurs de risque vasculai-re associés, ainsi que le dépistage des différentes complications de micro et de macro-angiopathie. En effet, le patient diabétique de type II est à risque de déve-lopper les complications spécifiques de l’hyperglycémie chronique, mais aussi et surtout à risque cardio-vasculaire. La thérapeutique répond à la physiopathologie de la maladie, avec en particulier des moyens de lutte contre l’insulino-résistance, et des moyens de lutte contre l’ano-malie de l’insulino-sécrétion. Une autre classe de médi-caments inhibent partiellement la digestion et donc l’ab-sorption des glucides alimentaires. Le nombre de personnes diabétiques est estimé en France métropolitaine à 1,8 million (3 % de la popula-tion), dont 90 % ont un diabète de type II. On estime à 250 000 le nombre de patients non diagnostiqués dans la population générale. La simplification des critères de diagnostic du diabète devrait permettre l’amélioration du dépistage et donc augmenter le nombre de cas reconnus. La prévalence du diabète de type II va consi-dérablement augmenter en raison de trois phénomènes :
la prévalence croissante de l’excès de poids, la sédenta-rité et l’allongement de la durée de vie.
A savoir absolument
Diagnostic
Le diabète est défini par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l (7 mmol/l), vérifiée à deux reprises. Un autre critère de définition du diabète est une glycémie supérieure ou égale à 2,00 g/l (11,1 mmol/l), à jeun ou non. Les arguments en faveur d’un diabète de type II sont des arguments cliniques de probabilité : âge supérieur à 40 ans, indice de masse corporelle supérieur à 29 kg/m 2, topographie androïde de la surcharge pondérale, anté-cédents familiaux de diabète de type II, et pour les femmes, antécédents de mise au monde d’enfants deplus de 4 kilos.
Une fois le diagnostic de diabète de type II posé, il est nécessaire de prendre en charge le patient.

Le suivi du patient
Les objectifs généraux du suivi d’un patient diabétique de type II sont :
réduire ou supprimer les éventuels symptômes comme la polyuro-polydypsie et l’asthénie.
Prévenir, dépister et traiter les complications de micro-angiopathie (ophtalmologiques, rénales, neurologiques) et macrovasculaires.
Promouvoir l’autonomie des patients en leur apprenant à se surveiller et/ou se traiter eux-mêmes.
Améliorer la qualité de vie.
Le suivi glycémique
Un bon contrôle glycémique du diabète de type II est recommandé pour retarder, voire prévenir la survenue, et ralentir la progression des complications de micro et de macro-angiopathie.
L’hémoglobine glyquée (HbA1c)
Le suivi du contrôle glycémique doit reposer sur le dosage de l’HbA1c effectué tous les trois à quatre mois. Pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spécifier la technique utilisée, et si cette technique a été certifiée par les Sociétés Internationales de standardisation. La méthode de dosage prônée est la chromatographie liquide haute performance : HPLC (High Performance Liquid Chromatography). Les objectifs glycémiques se tra-duisent en objectifs d’HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et du contexte psycho-social. L’objectif optimal à atteindre est une valeur d’HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %. Lorsque l’HbA1c se situe entre 6,6 et 8 % sur deux contrôles suc-cessifs, une modification du traitement peut être envisagée en fonction de l’appréciation des avantages et des incon-vénients de ce changement. Lorsque la valeur de l’HbA1c est supérieure à 8 % sur deux contrôles successifs, une modification du traitement est recommandée.
Glycémie
L’autosurveillance glycémique au moyen de lecteurs automatiques de glycémies n’est pas systématique dans le suivi du diabète de type II. Elle est cependant utile dans trois situations :
pour sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique régulier ;
pour déterminer la posologie d’un traitement antidia-bétique au début ou lors d’un changement ;
en cas de maladie intercurrente ou de prescription de médication diabétogène.
L’autosurveillance glycémique est nécessaire chez le dia-bétique de type II traité par insuline.
La mesure de la glycémie au laboratoire n’est pas indis-pensable pour le suivi du diabète de type II. Elle garde un intérêt dans les cas particuliers suivants :
pour contrôler la précision des mesures de glycémie capillaire chez un patient qui pratique l’autosurveillance glycémique ;
en cas de changement de traitement, d’affection inter-currente ou prescription de médication diabétogène,
chez un patient ne pratiquant pas l’autosurveillance gly-cémique.
Dépistage des complications de micro-angiopathie
Complications oculaires
Un bilan ophtalmologique doit être pratiqué dès le dia-gnostic, puis une fois par an chez le patient diabétique de type II, non compliqué. Le bilan ophtalmologique annuel comprend la mesure de l’acuité visuelle, après correction optique, la mesure de la pression intra-oculai-re, l’examen du cristallin et un examen du fond d’œil après dilation pupillaire réalisée au biomicrocoscope. L’angiographie rétinienne à la fluoresceine n’est pas un examen de dépistage et ne sera indiqué qu’en cas d’ano-malie du fond d’œil à l’examen biomicroscopique.
Complications rénales
La néphropathie est une complication grave du diabète de type II. Il s’agit le plus souvent d’une gloméluropathie diabétique, mais il peut aussi s’agir d’une néphropathie d’un autre type ou d’une pathologie réno-vasculaire. Il convient de mesurer une fois par an la clairance de la créatinine. Pour que le résultat soit valide, le débit urinai-re doit être de 2 ml/mn.
Il convient aussi de mesurer une fois par an la micro-albu-minurie. Cette mesure est réalisée sur les urines des 24 heures. Un taux pathologique supérieur ou égal à 30 mg/24 heures, et retrouvé à trois reprises, est un signe de néphropathie diabétique et un marqueur de risque cardio-vasculaire.

Complications neurologiques
Il convient de procéder une fois par an à un examen neu-rologique à la recherche de signes de neuropathie péri-phérique volontaire ou autonome. Il est nécessaire d’y associer un examen clinique méthodique du pied pour dépister les sujets à risque de développer une lésion :
recherche d’une neuropathie sensitive, recherche d’une artériopathie par la palpation des pouls périphériques, recherche de troubles de la statique du pied. Il faut ins-pecter le pied et rechercher des petites lésions, des troubles trophiques, des fissures, un érythème ou une mycose. Il convient de rappeler les règles d’éducation du patient à risque concernant l’hygiène du pied avec en particulier le choix de chaussures adaptées, l’inspection et le lavage régulier du pied, et soigner au plus tôt toute lésion suspecte.
Dépistage des complications de macro-angiopathie
C’est l’objectif principal de la prise en charge du patient diabétique de type II. En effet, comme l’a montré l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), le risque de complications cardio-vasculaires est majeur chez ces patients, non seulement à cause de l’hypergly-cémie chronique, mais aussi à cause de la coexistence très fréquente d’autres facteurs de risque artériel. Le risque relatif de coronaropathie est multiplié par 3, et celui d’artériopathie périphérique par 4. En ce qui concerne la coronaropathie, il est à noter que l’ischémie myocardique chez le patient diabétique de type II est souvent silencieuse, principalement en raison d’une neu-ropathie autonome cardiaque associée.
Il convient de procéder une fois par an à l’examen cli-nique cardio-vasculaire, avec à l’interrogatoire la recherche de signes typiques ou atypiques évocateurs d’angor, de claudication intermittente, ou d’accident vas-culaire cérébral ischémique transitoire. L’examen phy-sique recherchera des signes d’artériopathie périphé-rique, avec en particulier la palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, et l’auscultation des artères caro-tides, de l’aorte abdominale et des artères fémorales. Parmi les examens paracliniques, il convient de pratiquer une fois par an un électrocardiogramme de repos. L’électrocardiogramme d’effort ou la scintigraphie myo-cardique au thallium seront proposés en cas de signes cli-niques typiques ou atypiques d’angor, en cas d’anoma-lies sur l’électrocardiogramme de repos, ou de manière systématique s’il existe des facteurs de risque cardio-vas-culaire, à cause du caractère souvent silencieux de l’athé-rosclérose coronarienne. Les explorations par écho dop-pler des artères des membres inférieurs ne sont recommandées qu’en cas d’anomalies à l’examen cli-nique. En raison de l’absence de signes prémonitoires et de la gravité des accidents vasculaires cérébraux, une exploration par écho doppler des carotides se justifie si les facteurs de risque vasculaire s’accumulent.
Suivi des facteurs de risque cardio-vasculaire associés
La prise en charge du patient diabétique de type II comporte aussi le suivi des facteurs de risque vasculaire souvent associés à l’hyperglycémie, et qui coexistent dans un contexte de surcharge pondérale : hypertension arté-rielle, anomalie lipidique et tabagisme éventuel. HTA La pression artérielle doit être mesurée au brassard à chaque consultation. Il existe d’autres moyens de mesurer la pression artérielle, en particulier la Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA). Cette méthode donne une appréciation du rythme nycthéméral de la pression artérielle. Chez le patient diabétique, on peut observer une modification de la courbe tensionnelle nycthémérale avec disparition de la diminution tensionnelle nocturne physiologique. L’hypertension artérielle sera définie pour une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 140 mm de mercure et/ou une pression artérielle diasto-lique supérieure ou égale à 90 mm de mercure. Ces chiffres ont tendance à être revus à la baisse pour les patients diabétiques, avec en particulier un seuil de défi-nition d’hypertension artérielle à 130/85 mm de mercure. L’hypertension artérielle associée au diabète peut être délétère sur l’évolution de la néphropathie, la rétinopa-thie et les maladies cardio-vasculaires.
Dyslipidémie
Un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an. Il comporte la mesure du cholestérol total, des trigly-cérides, du HDL cholestérol et le calcul du LDL cholesté-rol par la formule de Friedwald, si la triglycéridémie est inférieure à 4,5 g/l.
Les objectifs à atteindre sont :
en prévention primaire de risque cardio-vasculaire : tri-glycéridémie entre 1,50 et 2 g/l selon le niveau de risque et les recommandations ; LDL < 1,60 g/l si le diabète est le seul facteur de risque ; LDL < 1,30 g/l s’il existe d’autres facteurs de risque que le diabète ;
en prévention secondaire de risque cardio-vasculaire : triglycéridémie entre 1,50 et 2 g/l selon le niveau de risque et les recommandations ; LDL < 1 g/l.
Tabac
Toutes les mesures visant à aider l’arrêt d’un tabagisme doivent être mises en œuvre. Tous ces facteurs de risque vasculaire associés doivent être traités et contrôlés, car ils augmentent considéra-blement la prévalence des complications cardio-vascu-laires chez le patient diabétique de type II.
Traitement
Pour atteindre ces objectifs, plusieurs thérapeutiques sont à notre disposition.
Mesures nutritionnelles et activité physique
Toute prise en charge du patient diabétique de type II doit commencer par des mesures nutritionnelles, asso-ciées à un exercice physique régulier. Ces deux mesures améliorent la sensibilité des tissus à l’insuline. Elles peuvent suffire, tout au moins au début de la maladie, à atteindre les objectifs glycémiques recommandés.
Mesures nutritionnelles
La prise en charge diététique d’un patient diabétique de type II comprend plusieurs principes :
La prise en charge du surpoids ou de l’obésité La ration calorique totale journalière prescrite n’est pas standardisée, mais elle est adaptée aux habitudes ali-mentaires, à l’état pondéral du patient et à l’activité physique. Cela impose de réaliser une enquête alimen-taire. En cas de surpoids et d’obésité, une restriction calorique de 300 à 500 kcal/j environ par rapport à la consommation habituelle, ou de 15 à 30 % de l’apport calorique déclaré doit être proposée au patient (cf. cha-pitre obésité) .
L’apport glucidique
Sur le plan quantitatif, il doit correspondre à 50-55 % de la ration calorique totale, répartis en 3 repas. Sur le plan qualitatif, les glucides simples (sucreries, bon-bons, chocolats et autres sucres raffinés) doivent être évi-tés au profit des glucides complexes, dérivés de l’ami-don. En effet, les aliments contenant des glucides peuvent être classés selon leur pouvoir hyperglycémiant : c’est la notion d’index glycémique.
L’apport lipidique
Sur le plan quantitatif, il doit représenter 30 à 35 % de la ration calorique totale. Il importe de se méfier des graisses « cachées ». En effet, l’apport lipidique ne se résume pas aux graisses d’assaisonnement, mais comprend les graisses contenues dans les autres aliments. Sur le plan qualitatif, on préconise un équilibre entre acides gras mono-insaturés, poly-insaturés, saturés de 2, 1, 1, soit un apport de graisses saturées inférieur à 10 % de l’apport calorique total.
L’apport protidique
Sur le plan quantitatif, il doit représenter environ 15 % de la ration calorique totale. Sur le plan qualitatif, il n’y a pas de conseil particulier à donner dans la mesure où une alimentation variée per-met généralement d’obtenir un apport protidique de bonne valeur biologique. Dans la situation où existe une néphropathie diabétique, l’apport protidique doit être restreint à 0,8 g/kg/j pour diminuer la pente de décroissance du débit de filtration glomérulaire.
Activité physique
Les conditions optimales dans lesquelles elle doit être pratiquée sont définies comme suit :
 3 à 5 fois par semaine pour avoir un effet métabolique prolongé ;
 sa durée doit varier entre 20 et 50 minutes.
La pratique de l’exercice physique n’est pas sans risque et doit être réalisée sous surveillance médicale. Diverses complications sont possibles : cardio-vasculaires chez un patient coronarien méconnu commençant un exercice d’intensité excessive sans bilan préalable ni précautions particulières, hémorragiques sur une rétinopahie prolifé-rante méconnue, ostéo-articulaires. Il est donc nécessaire d’adapter les recommandations d’activité physique selon les possibilités de chacun.
Médicaments antidiabétiques oraux
Si les objectifs ne sont pas atteints trois mois après, il faut instituer un traitement médicamenteux, en association à ces mesures. Ce traitement fait appel à des médicaments antidiabétiques oraux, faisant partie de trois classes dis-tinctes (tableau I) :
médicaments améliorant la sensibilité à l’insuline,
médicaments stimulant la sécrétion d’insuline,
médicaments inhibant la digestion et donc l’absorption des glucides alimentaires.
Médicaments améliorant la sensibilité à l’insuline
Il s’agit des dérivés d’un biguanide : la metformine. Ces médicaments sont indiqués en première intention et en monothérapie lorsqu’il existe une obésité associée au diabète de type II, c’est-à-dire le cas le plus fréquent. Ils améliorent la sensibilité à l’insuline principalement au niveau hépatique. Les contre-indications des biguanides sont l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique sévè-re, l’insuffisance cardio-respiratoire sévère et la grosses-se. Les effets secondaires observés sont surtout diges-tifs, avec en particulier des troubles du transit à type de diarrhée.
Les thiazolidinediones sont des médicaments non enco-re commercialisés en France, qui améliorent la sensibilité à l’insuline, principalement au niveau musculaire et adi-pocytaire. Ils agissent par l’intermédiaire de récepteurs nucléaires de la famille des PPAR-gamma (Peroxysome Proliferator Activated Receptors) gamma.
Les médicaments stimulant la sécrétion d’insuline
Ces médicaments sont indiqués, soit en première inten-tion et en monothérapie, lorsque le poids du patient est normal à la découverte du diabète, soit en deuxième intention et en association avec les biguanides, lorsque ceux-ci sont insuffisants pour obtenir les objectifs glycé-miques. Ces médicaments agissent directement sur la cellule bêta des îlots de Langerhans pancréatiques, et la liaison à leur récepteur entraîne la stimulation de la sécrétion d’insuline. Il existe deux familles d’insulino-sécréteurs :
les sulfamides hypoglycémiants, de durée et de puis-sance d’action variables,
les glinides. Il s’agit d’insulino-sécréteurs de nouvelle génération, ayant une durée d’action plus courte que les précédents.

Les contre-indications à ces traitements sont l’insuffisan-ce rénale, l’insuffisance hépatique sévère, l’insuffisance cardio-respiratoire sévère et la grossesse. L’effet secon-daire principal est le risque d’hypoglycémie, ce risque étant moindre avec les glinides.
Médicaments inhibant la digestion et l’absorption des glucides alimentaires
Il s’agit de médicaments inhibiteurs des alpha-glucosi-dases, c’est-à-dire des enzymes responsables de la diges-tion des glucides lents alimentaires, dérivés de l’amidon.
Ces médicaments sont indiqués, soit en première inten-tion et en monothérapie lorsque le déséquilibre glycé-mique est modéré et prédomine sur les glycémies post-prandiales, soit en association avec les deux premières classes de médicaments lorsque ceux-ci n’ont pas permis d’atteindre les objectifs glycémiques. La seule contre-indication de ces médicaments est la grossesse. Les effets secondaires principaux sont d’ordre digestif, avec en particulier des troubles du transit et des douleurs abdominales.